Zusammenfassung
Operationsziel
Arthroskopische Behandlung gravierender Formen der vorderen Schulterinstabilität bei Glenoidrand- und/oder Hill-Sachs-Defekt sowie irreparablen Kapsel-/Labrum-/Ligamentläsionen.
Indikationen
Rezidivierende vordere Schulter- oder Subluxationen, Zustand nach fehlgeschlagenen Voroperationen an Kapsel, Labrum und Ligamenten. Patienten mit anteriorem Pfannenranddefekt (glenoidaler Knochenverlust), Hill-Sachs-Defekt (humeraler Knochenverlust), Patienten mit irreparablem Kapsel-, Labrum-, Ligamentdefekt, Patienten mit ausgeprägter chronischer humeraler Kapselläsion (HAGL). Kombinationen aus obigen Läsionen. Junge aktive (Schulter-)Kontaktsportler, bei denen die klassische Bankart-Operation hohe Rezidivraten aufweist
Kontraindikationen
Vorliegen (arthroskopisch gesicherter) guter Voraussetzungen für eine Bankart-Operation: ausreichend gute Labrum-/Ligamentqualität, Labrum vorhanden, IGHL-Substanz („inferior glenohumeral ligament“) mechanisch suffizient, nur minimaler Knochenverlust an Glenoid und Humerus, kein „engaging“ Hill-Sachs. Fehlende Voraussetzungen für einen komplexen arthroskopischen Eingriff (Spezialinstrumente, spezielle Operationsfertigkeiten etc.).
Operationstechnik
Diagnostische Arthroskopie, Resektion von anterosuperiorer und superiorer Kapsel, mittlerem Glenohumeralgelenk (MGHL, „middle glenohumeral ligament“), anteriorem Labrum. Präparation und Anfrischung des Glenoidhalses. Eröffnen des Rotatorenintervalls. Arthroskopisches Freilegen des Processus coracoideus und der „conjoint tendons“. Arthroskopwechsel nach anterolateral, Vervollständigen der Darstellung des Korakoids. Tenotomie des Pectoralis minor am medialen Korakoid. Über spezielles tiefes und mediales Portal dann Split des Subskapularis im mittleren Drittel zum späteren Hindurchführen des Korakoids. Arthroskopisches Bohren von zwei parallelen Löchern durch das Korakoid mit speziellem Zielgerät, dann Einbringen von Verstärkungshülsen („top hats“) in die vorgebohrten Löcher. Arthroskopische Osteotomie des Korakoids an der Basis. Montage des Korakoids an kanüliertes, spezielles Halte- und Setzgerät. Stufenloses Anlegen des Korakoids an den Skapulahals, Fixation mit 2 Kirschner-Drähten über das Setzgerät. Überbohren der Drähte, dann Fixation mit 2 speziellen kanülierten Korakoidschrauben.
Weiterbehandlung
Ruhigstellung am Operationstag in Orthese. Beschwerdeadaptierte aktiv-assistierte und aktive Mobilisierung beginnend am 1. postoperativen Tag. Orthese zur Nacht für 4 Wochen.
Ergebnisse
Von 2007 bis Juni 2013 wurden 210 Operationen in dieser Technik durchgeführt. Umstieg auf offene Operation in keinem Fall. Im Verlauf bei 10 Patienten Komplikationen mit erforderlicher Revisionsoperation. Keine intraoperativen Komplikationen. Keine neurovaskulären Komplikationen.
Abstract
Objective
Full arthroscopic treatment of severe anterior shoulder instability due to glenoid bone loss, Hill–Sachs lesion and irreparable ligament damage.
Indications
Recurrent anterior dislocations or subluxations, previously failed Bankart repairs; patients with anterior glenoid bone loss, Hill–Sachs defect; patients with irreparable damage to soft tissues of labrum, capsule and ligaments; patients with chronic humeral avulsion of glenohumeral ligament (HAGL lesion); combinations of lesions above; young contact sport athletes, where Bankart repairs have high failure rates.
Contraindications
Presence of (arthroscopically confirmed) good preconditions for Bankart repair: good quality of labrum, capsule and ligament, labrum still present, no or minimal bone loss of glenoid, no engaging Hill–Sachs. Lack of requirements for complex arthroscopic procedure (e.g., special instruments and skills).
Surgical technique
Diagnostic arthroscopy. Removal of anterosuperior and superior capsule, middle glenohumeral ligament, anterior labrum. Preparation of glenoid neck, debridement. Opening of rotator interval. Preparation of coracoid process and conjoint tendons. Subdeltoid preparation of anterior coracoid with arthroscope moved to anterolateral portal. Tenotomy of pectoralis minor. Arthroscopic split of subscapularis tendon via deep anteromedial portal. Predrilling of 2 holes through coracoid, insertion of 2 special washers into predrilled holes (“top hats”). Arthroscopic osteotomy of coracoid at base. Mounting of coracoid to special coracoid cannula. Manipulation of coracoid/conjoint tendon through subscapularis to glenoid neck, prefixation with wires. Fixation of coracoid after drilling with cannulated special screws.
Postoperative management
Immobilization in a sling on postoperative day 1; pain-controlled active range of motion without limit starting postoperative day 2. Sling during the night for 4 weeks.
Results
Between 2007 and June 2013, 210 operations were performed. No intraoperative conversion to open operative technique. Revision required in 10 patients with postoperative complications. No intraoperative or neurovascular complications.
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Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. J. Agneskirchner hat einen Beratervertrag mit DePuy Mitek Synthes. L. Lafosse hat einen Beratervertrag mit DePuy Mitek Synthes und ist Entwickler des Instrumentariums und der Operationstechnik. Alle Patienten, die über Bildmaterial oder anderweitige Angaben innerhalb des Manuskripts zu identifizieren sind, haben hierzu ihre schriftliche Einwilligung gegeben. Im Falle von nicht mündigen Patienten liegt die Einwilligung eines Erziehungsberechtigen oder des gesetzlich bestellten Betreuers vor. Dieser Beitrag beinhaltet keine Studien an Menschen oder Tieren.
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Agneskirchner, J., Lafosse, L. Transfer des Processus coracoideus bei rezidivierender vorderer Instabilität am Schultergelenk. Oper Orthop Traumatol 26, 296–306 (2014). https://doi.org/10.1007/s00064-011-0052-8
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